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闽侯赵先生:投保没门槛 理赔难上难

2011-8-24 09:13 来源: 海峡都市报 网友评论0 >>进入闽侯论坛 在线投稿

N本报记者 欧阳进权

    关注理由:闽侯的赵先生投保已经6年,去年生病住院花了一万多元,近日,他拿着保单去保险公司申请理赔却被拒绝。保险公司给出的理由是:赵先生当年是带病投保,还从医院找出一份赵先生投保前的CT检查报告单。而赵先生到现在还记不起有这份报告单。

    赵先生遇到的情况不是个例,近段时间,本报968111新闻热线就接到了很多条类似的案例。一些保险公司“投保审查宽,理赔却很难”的状况愈演愈烈。这种潜规则,不但伤害了投保人的权益,也给保险行业健康发展抹了黑。对此,业内人士呼吁,建立规范的投保程序势在必行

【案例】
保险公司多处调查 找到投保前CT报告


    赵先生说,他2001年投保了重大疾病保险,除此之外,他每年还多交250元,投保附加住院医疗保险,这样,遇到小病也可以向保险公司申请理赔。

    几年过去了,因为身体无恙,赵先生累计为这款附加险付了1250元。去年,他突然右耳发炎出血,到医院接受住院治疗,总共花了一万多元。赵先生出院后盘算着,按照这款附加险的规定,虽然最多只能理赔5000元,剩下的几千元得由自己承担,但是相比1250元的保费,还是划算的。今年3月底,赵先生拿着住院费用单据,申请理赔。近日,他等来的不是领款通知,而是保险公司的拒赔通知单。

    记者昨日致电赵先生投保的保险公司,该公司一名工作人员告诉记者,赵先生是带病投保,因此不能理赔。对此,赵先生质疑:为何保险公司在未体检的情况下就给他投保。

    据介绍,赵先生投保附加险的时间是2006年7月11日,但是保险公司拿到了赵先生当年7月4日的一份医院CT检查报告,报告显示赵先生有“右侧慢性中耳乳突炎”。这相当于赵先生是明知有病情去投保。

    从保险公司提供的CT检查报告复印件来看,上面还有医院加盖的公章。但是赵先生现在想不起有这份报告单。

    这份CT报告是哪来的呢?保险公司表示,赵先生去年因“右耳反复出血”住院治疗,但是保险公司从鼓楼这家医院调出的就诊信息显示,赵先生入院6年前,就出现双耳听力下降,入院4年前,在仓山一家医院诊断慢性中耳炎

    保险公司的调查人员随后前往仓山的这家医院调查,拿到了一份投保前就做过的CT检查报告。

【调查】
保险公司称成本高 不愿意投保前体检

    赵先生遇到的情况不是个例。昨日,福州市民薛先生说他的一个朋友投保后生病了结果理赔的时候,保险公司突然拿出他朋友的就诊记录,说他是带病投保。从目前来看保险公司对承保和理赔采取了两种截然不同的态度。

    市民林小姐说,她投保的时候,业务员叫她在保险单背面的告知事项中全填“否”,甚至告知事项是业务员代填,市民只在合同上确认签字。

    记者了解到,保险公司对,投保的审查相对宽松,一旦进,入理赔程序,保险公司就会从熟悉的医院查询被保险人是否有既往病史。之所以医院愿意,配合,是因为保险公司经常与医院有业务往来。

    福州保险界一位负责人说,带病投保,会影响保险公司决定是否承保或者提高费率。保险公司要杜绝带病投保现象,应该在承保前对投保人进行体检。现在保险公司一般只对45岁以上的人投保健康险,按比例抽查体检,45岁以下的人基本不体检。

    该负责人还坦言,“保险公司对所有投保人进行体检还不现实”,虽然单次体检成本仅百余元,但若是对上万、上十万投保人都做体检,保险公司成本太高;此外,即便体检也是查尿、做心电图、身高体重五官等常规检查,很多疾病根本查不出来,体检意义可能不大。

    在保险公司看来,超过45岁的人患病概率较高,出险后的赔付金额较大,保险公司会更加慎重;对一些二三十岁的年轻人,公司承保则快捷得多。

    福州多名法律界人士说,保险公司到医院查医疗记录并不违规。从国外来看,保险公司投保前后都能查询到市民过去的医疗记录,但是在我国还很难做到,因此保险公司事前很少去查,理赔时则尽量去查。这造成保险公司在投保时相信市民所说的,理赔时却质疑市民当初的说法。

□相关新闻

今年10月起
“带病投保”超两年保险公司或不能拒赔


    记者昨日了解到,“带病投保”被拒赔的情况,从10月开始将有所缓解。

    今年10月1日,新《保险法》实施将满两年,新保险法里有一条“不可抗辩条款”。一方面,保险公司必须先行询问,投保人没有“主动告知”义务;另一方面,保险公司在承保后两年内,如果发现当初有重大病史未告知的,可以解除合同,但如果两年过去了,保险公司未发现情况,或是发现了情况但不与被保险方沟通,就不能解除合同,以及以此拒赔。

    虽然有新《保险法》为投保人“撑腰”,但并不意味着投保可以免去如实告知义务。恶意骗保行为(比如突然出现超大额投保,或者投保金额远超收入承受能力)依然行不通。


 

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【网站编辑:倪文凤】
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